Formularz zapisu do sekcji SENIT

Aby zgłosić chęć zapisu do Sekcji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego prosimy wypełnić formularz zapisu. Wypełnione informacje zostaną przesłane do Sekretarza SENIT, który następnie skontaktuje się z Państwem.

Nazwisko: *

Imię: *

Miejsce pracy: *

Prosimy podać miejsce wykonywania zawodu (np. nazwa szpitala/kliniki wraz z adresem)

E-mail: *

Prosimy podać adres kontaktowy e-mail. Podanie tej informacji jest wymagane.

Inna forma kontaktu:

Jeśli chcielibyście Państwo wprowadzić uzupełniającą e-mail informację o formie kontaktu, prosimy podać tę informację poniżej.

Specjalizacja: *

Specjalista chorób wewnętrznych

Kardiolog

Rezydent

Lekarz bez specjalizacji

Aparatura

Prosimy wprowadzić informacje dotyczące aparatury, z której korzystacie Państwo w pracy. Przy nazwie odpowiedniego pola prosimy podać dane producenta/nazwę aparatu.

EKG spoczynkowe:

EKG wysiłkowe:

Metoda Holtera:

Inne badania teleelektrokardiologii:

Członkostwo w PTK: *

Jestem Członkiem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Aby móc zostać Członkiem Sekcji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego należy wcześniej zostać Członkiem PTK

CAPTCHA

To pytanie służy do tego, aby uchronić tę witrynę przed atakami SPAM

Jak kod znajduje się na obrazku?: *

Enter the characters shown in the image.